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INSCRIPTION PATINAGE PLUS ÉCOLE D’ÉTÉ 2011 Du 8 au 19 août Nom de l'élève : _________________________ Date de naissance : _______________________ Adresse : _________________________________ Code postal : ________________________________ Téléphones : Maison : ________________ Travail : _________________ Courriel : ________________________ Problème(s) de santé s'il y a lieu : __________________________ Parent(s) responsable(s) : _________________________________ Signature d'un parent : ___________________________ Date : _______________________ Informations : Inscription avant le 24 juin 2011 Âge requis : 4 ans au 30 septembre 2011 Durée de l’école d’été : 2 semaines Du lundi au vendredi Durée des cours : une heure Évaluation pour les moins de 4 ans Entre 17h30 et 19h30 Port de gants de laine pour tous Casque protecteur obligatoire pour tous Coût d’inscription : Patinage Plus : 2 semaines Pour un enfant le coût est de 120,00$ Pour chaque enfant supplémentaire par famille :
90,00$ Choix de semaine(s) : Veuillez cocher (√) Semaine du 8 août (jour) Semaine du 15 août (jour)Veuillez compléter ce formulaire et le retourner, accompagné d’un chèque couvrant les frais d’inscription, le tout à l’ordre du C.P.A. Sept-Îles à l’adresse suivante : C.P. 281, Sept-Îles, Québec, G4R 4K5. En cas d’annulation, des frais de 20,00$ seront retenus pour l’assurance.À REMPLIR PAR LE COMITÉ Montant reçu : Comptant Chèque no.Par : __________________________ Date : ___________________________ Pour information : Isabelle Emond 418-960-2681 Hélène Thériault 418-962-1211 (en soirée svp).
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