Fiche d’inscription

Patinage Plus

Saison 2010-2011

Nom et prénom: __________________________________________________________

No d’inscription de Patinage Canada : _________________________________________

Date de naissance :     _____/_____/__________                 âge : ____________________

                                       J              M                A

Adresse : _______________________________________ Code Postal : _____________ 

Téléphone : maison ___________  Travail ____________ Cellulaire_________________

Problème de santé s’il y a lieu : ______________________________________________

Parent(s) responsable(s) : ___________________________________ Lien : __________

Signature d’un parent : ___________________________________________________

L’élève a-t-il déjà  fait une saison au Patinage plus ?           Oui   _____               Non  _____

Veuillez prendre note que les cours se dérouleront le samedi matin à l’aréna Guy- Carbonneau. 

S.V.P. indiquer la préférence de l’heure de patinage s’il y a lieu : 10h00 ____        11h00_____

Pour valider l’inscription de votre enfant au Patinage Plus, faire un chèque 50 $ daté du 18 septembre ainsi qu’un second chèque de 70 $ (total 120,00$) en date du 15 octobre au nom du C.P.A. de Sept-Îles. Pour un enfant supplémentaire de la même famille,  l’inscription est de 100$.

 Retourner ce formulaire avec le paiement au :

CPA Sept-Îles, CP 281, Sept-Îles (Québec), G4R 4K5

Réservé au CPA Sept-Îles

Monde de paiement :     Comptant___________________   Chèque no : ________________

Par :_________________________                                   Date :_______________________