FICHE D'INSCRIPTION

Saison 2008-2009

Retourner l'inscription avec votre paiement ainsi que la feuille des règlements annexée dûment signée à:                     
                                       CPA Sept-Îles

Inscription 2008-2009

                                       C.P. 281

Sept-Îles  (Québec)

G4R 4K5

Nom de l'élève: _________________________________________________________________

No d'inscription de Patinage Canada: _______________________________________________

Date de naissance: _______________________________________________________________

Adresse: ________________________________________________________________________

Code postal: ____________       Téléphone: maison ______________  travail _______________

Courriel : _______________________________________________________________________

Problème de santé s'il y a lieu: _____________________________________________________

Parents responsables: _____________________________________________________________

Signature d'un parent:_____________________________________________________________

Dernier test réussi:      Style libre:_______________        Danses:_________________

Habiletés :________________      Compétition:______________

Choix d'un entraîneur

1^er choix: ________________________________________

2^e choix:  ________________________________________

Cours demandés ou budget alloué pour enseignement/semaine : prendre entente avec l’entraîneur.

Utilisation du harnais:

__ J'autorise l'entraîneur à utiliser le harnais

__ Autorisation refusée quant à l'usage du harnais                   

                             Signature d'un parent: _________________________________

Disponibilité et engagement :    cochez le nombre de fois/semaine

__  2 fois/semaine      

__  3 fois/semaine   

__  4 fois/semaine      

__  5 fois/semaine

__  Je participerai  à la campagne de financement en vendant 1 livret de billets   « Maison de rêve » 

__  Je ne ferai pas la campagne de financement,  ci-joint 50$ pour couvrir ma participation

Paiement inclus :    _________________                         Signature d’un parent :__________________________